Приложение 1 к Порядку 
приема к исполнению, исполнения, отзыва и возврата (аннулирования) Внешэкономбанком распоряжений о переводе денежных средств клиентов – юридических лиц (за исключением банков-корреспондентов)

			
(наименование плательщика, номер счета)		(наименование банка плательщика)	
			
ЗАЯВЛЕНИЕ
об акцепте, отказе от акцепта
«		»		20  		года	
Заявляем об акцепте, отказе от акцепта платежного требования (нужное подчеркнуть)
№		от «		»		20		г. на сумму		
____________________________________________________________________рублей ____копеек
                                                   (цифрами, прописью)

Оконч. срока акцепта «		»		20		г.	
Получатель  
(наименование)
Счет №		в банке		
			(наименование банка получателя)	

Корреспондентский счет банка №		БИК		
Акцептовано в сумме  
(цифрами, прописью)

Отказ от акцепта (полный или частичный) в сумме  
(цифрами, прописью)

Мотив отказа (пункт, №, дата договора)  

М.П.	Подписи плательщика		Отметки банка