Приложение 8
к Программе идентификации
Внешэкономбанком клиента, 
представителя клиента, 
выгодоприобретателя,
бенефициарного владельца

ОПРОСНАЯ АНКЕТА КЛИЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ/
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ1

  
1. Общие сведения 	
1.1. Фамилия, имя, отчество	
	
1.2. Дата рождения	
	
1.3. Место рождения	
	
1.4. Гражданство	
	
1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование документа, серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ,  и код подразделения (при наличии)	
	
1.6. Данные миграционной карты: серия, номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации	
	
1.7. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование документа, серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)	
	
1.8. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания	
	
1.9. ИНН	
	
1.10. Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам2     	
  ДА
(указываются должность, наименование, адрес работодателя)	  НЕТ
	
1.11. Принадлежность к должностным лицам публичных международных организаций3	
  ДА
(указываются должность, наименование, адрес работодателя)	  НЕТ
	
1.12. Принадлежность к должностным лицам Российской Федерации4	
  ДА
(указываются должность, наименование, адрес работодателя)	  НЕТ
	
1.13. Принадлежность к супругам, близким родственникам по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братьям и сестрам, усыновителям и усыновленным иностранных публичных должностных лиц/должностных лиц публичных международных организаций/должностных лиц Российской Федерации	
  ДА
(указываются статус лица, к которому имеется принадлежность, 
и степень родства)	  НЕТ
	
1.14. Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя 
(заполняется индивидуальным предпринимателем, и указываются основной государственный регистрационный номер, дата и место государственной регистрации)	
	
1.15. Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию 
(указываются вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности, и прикладывается копия лицензии, заверенная надлежащим образом)	
	
1.16. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Внешэкономбанком 
	 расчетно-кассовое обслуживание
 кредитование, банковские гарантии
 операции с наличными денежными средствами
 операции с ценными бумагами
 осуществление расчетов по внешнеэкономическим контрактам
 иное __________________________________________________
	
1.17. Цели финансово-хозяйственной деятельности:	
1.17.1. Планируемые операции по счету (количество/сумма)	
за неделю	за месяц	за квартал	за год	

1.17.1.1. в том числе операции по снятию наличных денежных средств (количество/сумма)	
за неделю	за месяц	за квартал	за год	

1.17.1.2. в том числе операции, связанные с переводом денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности (количество/сумма)	
за неделю	за месяц	за квартал	за год	

1.17.2. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент собирается осуществлять через Внешэкономбанк	

1.17.3. Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций или сделок	
№ п/п
	Наименование контрагента
	Идентификационный номер контрагента
	Адрес местонахождения контрагента

			
1.17.4. Сведения о планируемых плательщиках	
№ п/п
	Наименование плательщика
	Идентификационный номер плательщика
	Адрес местонахождения плательщика 

1.17.5. Сведения о планируемых получателях денежных средств, находящихся на счете клиента во Внешэкономбанке	
№ п/п
	Наименование получателя
	Идентификационный номер получателя
	Адрес местонахождения получателя

1.18. Сведения о финансовом положении5                                                                                    	 стабильное      
 нестабильное         	
1.18.1. Документы, представленные во Внешэкономбанк, о финансовом положении клиента, период деятельности которого превышает три месяца со дня его регистрации:
 копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) и/или копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением, либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде);
 копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации;
 справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом;
 сведения об отсутствии в отношении клиента производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов во Внешэкономбанк;
 сведения об отсутствии фактов неисполнения клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах	
1.18.2. Документы, представленные во Внешэкономбанк, о финансовом положении клиента, период деятельности которого не превышает трех месяцев со дня его регистрации:
 копии документов, подтверждающих право владения недвижимым имуществом по месту нахождения (собственность, аренда);
 сведения о контрагентах клиента/копии договоров;
 сведения о кредитных организациях, в которых открыты банковские счета клиентов, и об остатках денежных средств на указанных счетах на момент обращения во Внешэкономбанк;
 сведения о ценных бумагах и объектах недвижимого имущества, находящихся в собственности либо ином законном владении клиента
 иные сведения (документы)	
1.19. Деловая репутация	 позитивная 
 негативная	
1.19.1. Документы о деловой репутации, представленные клиентом:
 отзывы о клиенте (в произвольной письменной форме) других клиентов Внешэкономбанка, имеющих с ним деловые отношения;
 отзывы кредитных организаций (в произвольной письменной форме), в которых клиент ранее находился на обслуживании, содержащие информацию этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного клиента	
1.20. Источники происхождения денежных средств и/или иного имущества клиента	
	
1.21. Контактная информация	Номера телефонов:	
	Номера факсов:	
	Адрес электронной почты:	
	Сайт в Интернете:	
	Почтовый адрес (при наличии):	
1.22. Сведения о представителях6
	    имеются                                        не имеются	
1.23. Сведения о выгодоприобретателях7
	    имеются                                        не имеются	
1.24. Сведения о бенефициарных владельцах8 
	    имеются                                        не имеются	
2. Виды осуществляемой деятельности	
2.1. Деятельность по организации и (или) содержанию тотализаторов, игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.) либо по организации и (или) проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме	 ДА              НЕТ	
2.2. Деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, легковых транспортных средств	  ДА             НЕТ	
2.3. Совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, ювелирными изделиями, содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни, ломом таких изделий	 ДА              НЕТ	
2.4. Совершение сделок с недвижимым имуществом либо оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом/Real estate transactions or related agency services	 ДА              НЕТ	
2.5. Деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, розничной торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях)	 ДА              НЕТ	
2.6. Туристская деятельность (туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий)	 ДА               НЕТ	
2.7. Деятельность, связанная с благотворительностью или иным видом нерегулируемой некоммерческой деятельности	 ДА              НЕТ	
2.8. Деятельность, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность клиента по реализации оружия	  ДА              НЕТ	
2.9. Деятельность, связанная с ввозом товаров на территорию Российской Федерации с территории Республики Беларусь	 ДА               НЕТ	
2.10. Деятельность, связанная с ввозом товаров на территорию Российской Федерации с территории Республики Казахстан	 ДА               НЕТ	
2.11. Деятельность, связанная с ввозом товаров на территорию Российской Федерации с территории Республики Армения	 ДА               НЕТ	
2.12. Деятельность, связанная с ввозом товаров на территорию Российской Федерации с территории Киргизской Республики	 ДА               НЕТ	
2.13. Деятельность, связанная с поставкой на территорию Российской Федерации сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, запрещенных к ввозу на основании Указа Президента Российской Федерации от 06.08.2014 № 560	 ДА               НЕТ	
2.14. Иная деятельность (указать)		
	
1 При наличии большого объема информации она может быть предоставлена на отдельных листах, заверенных руководителем или иным уполномоченным лицом, действующим на основании соответствующей доверенности (с направлением во Внешэкономбанк указанной доверенности, заверенной в установленном порядке), с указанием его фамилии, имени, отчества, должности  и даты заверения, а также с проставлением оттиска печати юридического лица.
2 Иностранное публичное должностное лицо – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее или занимавшее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия. 
3 Должностное лицо публичной международной организации – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени.
4 Должностные лица Российской Федерации – лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Банка России, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Банке России, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
5 В указанной графе необходимо отметить, какие из перечисленных документов представлены во Внешэкономбанк.
6 Представитель клиента – лицо, при совершении операции действующее от имени и в интересах или за счет клиента, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе.
7 Выгодоприобретатель – лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.  
8 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее  участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо прямо или косвенно контролирует действия клиента, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом.

Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь уведомить Внешэкономбанк о любых изменениях  сведений, указанных в опросной анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений с одновременным предоставлением соответствующих документов.

Руководитель/представитель  

_________________________________
(подпись)

                       М.П.   (при наличии)	
________________________________
(Ф.И.О.)

Дата заполнения опросной анкеты		
«_______»________________20         г.