Приложение 12
к Программе идентификации
Внешэкономбанком клиента, 
представителя клиента, 
выгодоприобретателя,
бенефициарного владельца 

ОПРОСНАЯ АНКЕТА О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ  КЛИЕНТА – ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ 
(в том числе о единоличном исполнительном органе/руководителе клиента)/
CUSTOMER'S INDIVIDUAL REPRESENTATIVE
(in particular, Customer's sole executive body/CEO)
QUESTIONNAIRE1

________________________________________________________________________________________
(наименование клиента, ОГРН, ИНН/customer name, OGRN, TIN)
 
1. Документ, подтверждающий наличие у лица полномочий представителя клиента/A document witnessing the customer representative's authority
(указываются наименование документа, дата выдачи, срок действия, номер документа/specify the document's title, date of issue, term, and number) 	
	
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)/Name, surname, patronymic (if any)	
	
3. Дата рождения/Date of birth	
	
4. Место рождения/Place of birth	
	
5. Гражданство/Citizenship	
	
6. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование документа, серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)/Identity document details: document title,  document series (if any) and number, issued on, name of issuer, subdivision code (if any)	
	
7. Данные миграционной карты: серия, номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации/Migration card details: series, card number, start and end dates of stay in the Russian Federation	
	
8. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование документа, серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)/Details of a document that witnesses the right of a foreign citizen or a stateless individual to stay in the Russian Federation: document title, document series (if any) and number, start and end dates of stay (residence)	
	
9. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания/Address of the place of residence or stay	
	
10. ИНН (при наличии)/Tax Identification Number (TIN) as per the registry of the tax authorities of the Russian Federation (if available) 	
	
11. Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам/If you are a foreign public official2
(заполняется только в отношении единоличного исполнительного органа/руководителя клиента/Only applicable to the Customer's sole executive body/CEO)	
  ДА/YES
(указываются должность, наименование, адрес работодателя/specify the title, name and employer's address)	  НЕТ/NO

12. Принадлежность к должностным лицам публичных международных организаций/If you are an international public organization officer3
(заполняется только в отношении единоличного исполнительного органа/руководителя клиента/Only applicable to the Customer's sole executive body/CEO)	
  ДА/YES
(указываются должность, наименование, адрес работодателя/specify the title, name and employer's address)	  НЕТ/NO

13. Принадлежность к должностным лицам Российской Федерации/If you are a Russian Federation official4
(заполняется только в отношении единоличного исполнительного органа/руководителя клиента/Only applicable to the Customer's sole executive body/CEO)	
  ДА/YES
(указываются должность, наименование, адрес работодателя/specify the title, name and employer's address)	  НЕТ/NO

14. Принадлежность к супругам, близким родственникам по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братьям и сестрам, усыновителям и усыновленным иностранных публичных должностных лиц/должностных лиц публичных международных организаций/должностных лиц Российской Федерации/If you are a spouse, close relative (parent and child, grandfather, grandmother and grandchild) full-blood and half-blood brother or sister, adoptive parent and adopted child of a foreign public official/international public organization officer/Russian Federation official
(заполняется только в отношении единоличного исполнительного органа/руководителя клиента/Only applicable to the Customer's sole executive body/CEO)	
  ДА/YES
(указываются статус лица, к которому имеется принадлежность,
и степень родства/specify the status of the person you relates to, and a degree of relationship)	  НЕТ/NO

15. Контактная информация (при наличии)/
Contact details (if available)	Номера телефонов/Telephone numbers:	
	Номера факсов/Fax numbers:	
	Адрес электронной почты/E-mail address:	
	Почтовый адрес/Postal address:	
	
1 При наличии большого объема информации она может быть предоставлена на отдельных листах, заверенных руководителем или иным уполномоченным лицом, действующим на основании соответствующей доверенности (с направлением во Внешэкономбанк указанной доверенности, заверенной в установленном порядке), с указанием его фамилии, имени, отчества, должности  и даты заверения, а также с проставлением оттиска печати юридического лица/In case of a large volume of information it may be provided on separate sheets certified by the director or some other authorized person acting under a power of attorney (to be submitted to Vnesheconombank) to specify his/her name, surname, patronymic, title and date of certification and bearing the entity's seal.
2 Иностранное публичное должностное лицо – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее или занимавшее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия/A foreign public official means an appointed or elected person who occupied or occupies any position in a legislative, executive, administrative or judicial body of a foreign state or performs any public function for a foreign state, including for a public department or state-owned enterprise. Geyrn gjlkt;bn pfgjkytyb.  
3 Должностное лицо публичной международной организации – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени/A public international organization officer means an international civil officer or any person authorized by such organization to act on its behalf.
4 Должностные лица Российской Федерации – лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Банка России, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Банке России, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации/A Russian Federation official means a person who fills (occupies) a public position in the Russian Federation, a position on the Board of Directors of the Bank of Russia, a position in a federal state service, with appointment or dismissal by the President of the Russian Federation or the Government of the Russian Federation, a position at the Bank of Russia, state corporations and other organizations established by the Russian Federation on the basis of federal laws, included in the lists defined by the President of the Russian Federation.
Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь уведомить Внешэкономбанк о любых изменениях  сведений, указанных в опросной анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений с одновременным предоставлением соответствующих документов/I declare that all the information provided in this questionnaire is accurate, true and complete to the best of my knowledge and belief. I undertake to inform the Bank of any changes in the information provided herein within two (2) business days upon the date of change, and simultaneously present the respective documents.

Руководитель/представитель/
Authorized Signatory

_________________________________
(подпись/signature)

       М.П./Seal   
(при наличии/if available)	

________________________________
(Ф.И.О./Name)	

Дата заполнения опросной анкеты/Completed on 
               		
 «___»______________________20   г.