Приложение 13
к Программе идентификации
Внешэкономбанком клиента, 
представителя клиента, 
выгодоприобретателя,
бенефициарного владельца 

ОПРОСНАЯ АНКЕТА О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ/
CUSTOMER'S CORPORATE REPRESENTATIVE QUESTIONNAIRE*

____________________________________________________________________________________
(наименование клиента, ОГРН, ИНН/customer name, OGRN, TIN)

1. Документ, подтверждающий наличие у лица полномочий представителя клиента/A document witnessing the customer representative's authority
(указываются наименование документа, дата выдачи, срок действия, номер документа/specify the document's title, date of issue, term, and number)	
	
2. Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и/или сокращенное)/Name, firm name in Russian (full and/or brief) 	
	
3. Наименование, фирменное наименование на иностранных языках (полное и/или сокращенное) (при наличии)/Name, firm name in foreign languages (full and/or brief) (if any)	
	
4. Организационно-правовая форма/Form of incorporation	
	
5. ИНН/КИО/TIN/FCC
(для резидента указывается ИНН; для нерезидента указывается ИНН/КИО, присвоенный до 24.12.2010, либо ИНН, присвоенный после 24.12.2010/if resident, specify a TIN; if non-resident, specify a TIN/FCC assigned before the 24th of December, 2010, or a TIN assigned after the 24th of December, 2010)	
	
6. Сведения о государственной регистрации/Details of incorporation 
(для резидента указываются ОГРН и дата государственной регистрации; для нерезидента указываются номер и дата записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, регистрационный номер и дата регистрации юридического лица по месту учреждения и регистрации/for residents, specify Main State Registration Number (OGRN) and date of incorporation; for non-residents, specify number and date of the entry on the accreditation of the foreign legal entity’s branch or representative office in the state register of foreign legal entities’ accredited branches and representative offices, as well as number and date of incorporation of the legal entity where incorporated and registered)	
	
7. Место государственной регистрации (местонахождение)/Рlace of registration (legal address)
(указывается в соответствии с учредительными документами юридического лица/according to the company's constituent documents)	
	
8. ОКАТО (при наличии)/OKATO (if any)	
	
9. ОКПО/OKPO 	
 	
10. Контактная информация/Contact details 	Номера телефонов/Telephone numbers:	
	Номера факсов/Fax humbers:	
	Адрес электронной почты/E-mail address: 	
	Сайт в Интернете/Web-site:	
	Почтовый адрес/Postal address: 	
11. Сведения о наличии лицензий/Available licenses
(при наличии лицензии необходимо предоставить ее заверенную копию/provide a certified copy of your license, if available)    	     ДА/YES         
     НЕТ/NO                          	
12. Реквизиты лицензий/License details 	
№ п/п/No.	Вид лицензии/
License type
	Номер лицензии/
License number
	Дата выдачи лицензии/
Issued on	Кем выдана лицензия/Issued by
	Срок действия/
Valid till
	Перечень видов лицензируемой деятельности/
Licensed activities	
							
13. Адрес юридического лица/Legal address
(для резидента указывается адрес  в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц; для нерезидента указывается адрес на территории государства, в котором оно зарегистрировано/for residents, in compliance with the Unified State Register of Legal Entities; for non-residents, in the state of incorporation)	
	
14. Структура и персональный состав органов управления/Management Structure and Persons
(за ис   (за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица/specify except for personal composition of shareholders (participants) of the entity with less than one percent of the entity's shares)	
Структура/Structure
(указывается высший орган управления, коллегиальный исполнительный орган, единоличный исполнительный орган, пр./specify supreme management body, collective executive body, sole executive body, etc.)	Наименование/Name
	Персональный состав/Persons	

* При наличии большого объема информации она может быть предоставлена на отдельных листах, заверенных руководителем или иным уполномоченным лицом, действующим на основании соответствующей доверенности (с направлением во Внешэкономбанк указанной доверенности, заверенной в установленном порядке), с указанием его фамилии, имени, отчества, должности  и даты заверения, а также с проставлением оттиска печати юридического лица/In case of a large volume of information it may be provided on separate sheets certified by the director or some other authorized person acting under a power of attorney (to be submitted to Vnesheconombank) to specify his/her name, surname, patronymic, title and date of certification and bearing the entity's seal.
Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь уведомить Внешэкономбанк о любых изменениях сведений, указанных в опросной анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений с одновременным предоставлением соответствующих документов/I declare that all the information provided in this questionnaire is accurate, true and complete to the best of my knowledge and belief. I undertake to inform the Bank of any changes in the information provided herein within two (2) business days upon the date of change, and simultaneously present the respective documents.

Руководитель/представитель/Director/representative  

___________________
(подпись/signature)

          М.П./Seal   
    (при наличии/if available)	

__________________________
(Ф.И.О./Name)

Дата заполнения опросной анкеты/Completed on 
               		
«____»_ ______________20   г.