ОПРОСНАЯ АНКЕТА КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА/
CORPORATE CUSTOMER QUESTIONNAIRE1

1. Общие сведения/General Information	
1.1. Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и/или сокращенное)/Name, firm name in Russian (full and/or brief) 	
Общество с ограниченной ответсвенностью «МИР», ООО «МИР»	
1.2. Наименование, фирменное наименование на иностранных языках (полное и/или сокращенное) (при наличии)/Name, firm name in foreign languages (full and/or brief) (if any)	
Limited Liability Company «Mir», «Mir» Ltd.	
1.3. Организационно-правовая форма/Form of incorporation	
Общество с ограниченной отвественностью	
1.4. ИНН/КИО/TIN/FCC
(для резидента указывается ИНН; для нерезидента указывается ИНН/КИО, присвоенный до 24.12.2010, либо ИНН, присвоенный после 24.12.2010/if resident, specify a TIN; if non-resident, specify a TIN/FCC assigned before the 24th of December, 2010, or a TIN assigned after the 24th of December, 2010)	
7701001234	
1.5. Сведения о государственной регистрации/Details of incorporation 
(для резидента указываются ОГРН и дата государственной регистрации; для нерезидента указываются номер и дата записи об аккредитации филиала либо представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, регистрационный номер и дата регистрации юридического лица по месту учреждения и регистрации/for residents, specify Main State Registration Number (OGRN) and date of incorporation; for non-residents, specify number and date of the entry on the accreditation of the foreign legal entity’s branch or representative office in the state register of foreign legal entities’ accredited branches and representative offices, as well as number and date of incorporation of the legal entity where incorporated and registered)	
1057701011201 10.10.2005	
1.6. Место государственной регистрации (местонахождение)/Рlace of state registration (legal address)
(указывается в соответствии с учредительными документами клиента/according to the company's constituent documents)	
г.Москва	
1.7. ОКАТО (при наличии)/OKATO (if any)	
45286590000	
1.8. ОКПО/OKPO 12344578	
 1.9. Принадлежность к хозяйственному обществу, находящемуся под прямым или косвенным контролем федерального унитарного предприятия, имеющего стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации/Specify if the legal entity is a company directly or indirectly controlled by a federal unitary enterprise which is of strategic importance for defense industry and security of the Russian Federation2 	
 ДА/YES
указать наименование на русском языке (полное), ИНН федерального унитарного предприятия, имеющего стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, и характер осуществляемого им контроля за юридическим лицом (хозяйственным обществом)(напрямую или через третьих лиц)/ specify full name (in Russian) and a TIN of the unitary enterprise which is of strategic importance for defense industry and security of the Russian Federation, as well as the nature of control exercised by it over the legal entity/company (directly or indirectly)	 НЕТ/NO  
	
1.10. Контактная информация/
Contact details	Номера телефонов/Telephone numbers: (495)123-45-67; (499)234-56-78	
	Номера факсов/Fax numbers: (495)123-45-68; (499)234-56-79	
	Адрес электронной почты/E-mail address: mir@mail.ru	
	Сайт в Интернете/Web-site: www.mir.ru	
	Почтовый адрес/Postal address:101000, г.Москва, Проспект Мира, д.1	
1.11. Сведения о наличии лицензий/Available licenses
(при наличии лицензии необходимо предоставить ее заверенную копию/provide a certified copy of your license, if available)    	     ДА/YES         
     НЕТ/NO                          	
1.12. Реквизиты лицензий/License details 	
№ п/п/
No.	Вид лицензии/
License type
	Номер лицензии/
License number
	Дата выдачи лицензии/
Issued on	Кем выдана лицензия/
Issued by
	Срок действия/
Valid till
	Перечень видов лицензируемой деятельности/Licensed activities	
1	ВЭ	123456	01.02.2010	Департамент здравоохранения г.Москвы	01.02.2020	Медицинская деятельность	
1.13. Сведения о представителях юридического лица/Details of the company's representatives3
(заполняются опросные анкеты: о представителе юридического лица – физическом лице, о представителе юридического лица – юридическом лице/complete questionnaires: about the company's representative being an individual, company's representative being a company)	
1.14. Сведения о выгодоприобретателях юридического лица/Details of the company's beneficiaries4
 Имеются/YES 
(заполняется опросная анкета о выгодоприобретателе либо указываются причины, по которым анкета о выгодоприобретателе не заполняется/complete a beneficiary-related questionnaire or state the reasons for non-completion)  
 Не имеются/NO  	
1.15.  Сведения о бенефициарных владельцах юридического лица/Details of the company's beneficial owners5
 (заполняется опросная анкета о бенефициарном владельце/complete a beneficial owner-related questionnaire)	
1.16. Сведения об участниках юридического лица6
(заполняется опросная анкета об участнике юридического лица)	
1.17. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Внешэкономбанком/Objectives of establishment of and anticipated nature of business relations with Vnesheconombank	 расчетно-кассовое обслуживание/cash management products and services 
 кредитование, банковские гарантии/lending, bank guarantees 
 операции с наличными денежными средствами/cash transactions
 операции с ценными бумагами/securities transactions
 осуществление расчетов по внешнеэкономическим контрактам/foreign trade transactions
 иное/other ______________________________________________
-долгосрочный	
1.18. Цели финансово-хозяйственной деятельности/Financial and business objectives 	
Получение прибыли	
1.18.1. Планируемые операции по счету (количество/сумма)/Number and amount of transactions intended 	
за неделю/per week	за месяц/per month	за квартал/per quarter	за год/per year	
3/1000000,00 рублей	12/4000000,00 рублей	36/1200000,00	144/4800000,00	
1.18.1.1. В том числе операции по снятию наличных денежных средств (количество/сумма)/Including cash withdrawals (number/amount)	
за неделю/per week	за месяц/per month	за квартал/per quarter	за год/per year	
-	-	-	-	
1.18.1.2. В том числе операции, связанные с переводом денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности (количество/сумма)/including foreign trade transactions (number/amount)	
за неделю/per week	за месяц/per month	за квартал/per quarter	за год/per year	
3/1000000,00 рублей	12/4000000,00 рублей	36/1200000,00	144/4800000,00	
1.18.2. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент собирается осуществлять через Внешэкономбанк/Types of agreements (contracts), under which settlements are to be effected by the customer through the Vnesheconombank	
Договор аренды, договор оказания услуг, договор поставки	
1.18.3. Сведения о контрагентах, с которыми предполагается проведение операций или сделок/Information about potential counterparties to transactions	
№ п/п/
No.	Наименование контрагента/
             Counterparty	Идентификационный номер контрагента/
Identification number	Адрес местонахождения контрагента/
Registered business address	
1
2	АО «Индустрия»
ООО «Люкс»	7802135678
7717014725	г.Санкт-Петербург, ул.Некрасова, д.21
г.Москва, ул.Плющиха, д.17	
1.18.4. Сведения о планируемых плательщиках/Information about potential payers 	
№ п/п/
No.	Наименование плательщика/
Payer	Идентификационный номер плательщика/Identification number
	Адрес местонахождения плательщика/Registered business address
	
1
	АО «Индустрия»
	7802135678
	г.Санкт-Петербург, ул.Некрасова, д.21	
1.18.5. Сведения о планируемых получателях денежных средств, находящихся на счете клиента во Внешэкономбанке/ Information about potential recipients of funds held in the customer’s account with the Vnesheconombank	
№ п/п/
No.
   	Наименование получателя/Payee
	Идентификационный номер получателя/
Identification number	Адрес местонахождения получателя/
Registered business address	
1	ООО «Люкс»	7717014725	г.Москва, ул.Плющиха, д.17	
1.18.6. Иное/other7	
	
1.19. Сведения о финансовом положении/Financial standing8                                                                                     	 стабильное/stable
 нестабильное/unstable	
1.19.1. Документы, представленные во Внешэкономбанк, о финансовом положении юридического лица, период деятельности которого превышает три месяца со дня его регистрации/Documents submitted to Vnesheconombank, showing financial standing of the entity, whose activity period exceeds 3 months from the date of its registration:
 копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) и/или копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)/copies of annual financial statements (balance sheet, report on financial results) and (or) a copy of the annual (or quarter) tax return marked by tax authorities to show acceptance thereof or without any such marks, together with a copy of a registered mail receipt with the list of enclosures (if sent by post) or copies of documents evidencing a delivery in hard copy (if sent in electronic format);
 копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации/a copy of auditor’s report certifying the accuracy of annual financial statements for the previous year and compliance of the accounting procedures with the current legislation of the Russian Federation;
 справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом/certificate issued by tax authorities to evidence that the taxpayer (a levy payer, a fiscal agent) has fulfilled its obligations as to the payment of all taxes, levies, fees and penalties;
 сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов во Внешэкономбанк/documents evidencing that the entity is not subject to any insolvency (bankruptcy) proceedings, judgments declaring it insolvent (bankrupt), or liquidation procedures, all as of the date the documents are filed with Vnesheconombank;
 сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах/documents evidencing non-infringement by the entity of its liabilities due to the lack of funds on its bank accounts;
 данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети Интернет на сайтах международных рейтинговых агентств (Standard & Poor’s, Fitch-Ratings, Moody’s Investors Service и других) и национальных рейтинговых агентств/the entity’s ratings appearing on the websites of international (Standard & Poor’s, Fitch-Ratings, Moody’s Investors Service, etc.) and national rating agencies;
 иные сведения (документы)/other information (documents)	
1.19.2. Документы, представленные во Внешэкономбанк, о финансовом положении юридического лица, период деятельности которого не превышает трех месяцев со дня его регистрации/Documents, submitted to Vnesheconombank, showing financial standing of the entity, whose activity period doesn't exceed 3 months from the date of its registration:
 копии документов, подтверждающих право владения недвижимым имуществом по месту нахождения (собственность, аренда)/сopies of documents witnessing ownership or lease of real estate at the registered address;
 сведения о контрагентах юридического лица/копии договоров/information about the entity's counterparties/copies of agreements; 
 сведения о кредитных организациях, в которых открыты банковские счета юридического лица, и об остатках денежных средств на указанных счетах на момент обращения во Внешэкономбанк/information about credit institutions where the entity's accounts are held, and about balances of funds on such accounts at the date of application to Vnesheconombank;
 сведения о ценных бумагах и объектах недвижимого имущества, находящихся в собственности либо ином законном владении юридического лица (земельные участки, здания, сооружения, объекты незавершенного строительства, воздушные и морские суда, суда внутреннего плавания и т.д.)/information about securities and real estate assets owned or otherwise legally possessed by the entity (land plots, buildings, facilities, assets under construction, aircrafts and sea vessels, inland navigation vessels, etc.);
 размер чистых активов/net assets;
 иные сведения (документы)/other information (documents)	
1.20. Деловая репутация/Business reputation	 позитивная/positive
 негативная/negative	
1.20.1. Документы о деловой репутации, представленные юридическим лицом/Business reputation documents submitted by the entity: 
 отзывы (в произвольной письменной форме) о юридическом лице других клиентов Внешэкономбанка, имеющих с ним деловые отношения/testimonials (in any written form) about the entity of other Vnesheconombank's customers having business relations with it
или/or
 отзывы (в произвольной письменной форме) от кредитных организаций, в которых юридическое лицо ранее находилось на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного юридического лица/ testimonials (in any written form) from credit institutions that previously serviced the entity with evaluation by such credit institutions of this entity's business reputation 	
1.21. Источники происхождения денежных средств и/или иного имущества юридического лица/Sources of the entity's funds and/or other property 	
Основная деятельностть	
1.22. Полные наименования и адреса местонахождений российских или иностранных кредитных организаций, с которыми имелись/имеются гражданско-правовые отношения, вытекающие из договора банковского счета, характер и продолжительность этих отношений (при наличии рекомендательных писем российских и иностранных кредитных организаций приложить их копии к опросной анкете)/Full name and registered business address of Russian or foreign credit institutions that have/had any civil law relationship with the customer arising out of bank account agreements; nature and length of such relationship (in case of any reference letters from Russian or foreign credit institutions, please attach copies of the same)9	
Банк ВТБ (ПАО), 190000, г.Санкт-Петербург, ул.Большая Морская, д.29, долгосрочный (6 лет)	
1.23. Источники поступления денежных средств (ожидаемые клиентом, если клиент ранее не обслуживался)/Sources of funds (the expected ones, in case of a new customer)10	
Средства, получаемые от контрагентов	
2. Местонахождение/Place of Business	
2.1. Адрес местонахождения юридического лица/The entity's place of business
(указывается в соответствии с учредительными документами юридического лица/according to the company's constituent documents)	
г.Москва	
2.2. Адрес юридического лица/Legal address
(для резидента указывается адрес  в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц; для нерезидента указывается адрес на территории государства, в котором оно зарегистрировано/for residents, in compliance with the Unified State Register of Legal Entities; for non-residents, in the state of incorporation)	
101000, г.Москва, Проспект Мира, д.1	
2.3. Присутствие по адресу юридического лица органа11 или представителя клиента – юридического лица/Presence of the corporate customer’s body or representative at the address of the legal entity
	     ДА/YES       
     НЕТ/NO	
3. Структура и персональный состав органов управления/Management Structure and Persons
(за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица/specify except for personal composition of shareholders (participants) of the entity with less than one percent of the entity's shares)	
Структура/Structure
(указывается высший орган управления, коллегиальный исполнительный орган, единоличный исполнительный орган, пр./specify supreme management body, collective executive body, sole executive body, etc.)	Наименование/Name
1.	Собрание участников
2.	Генеральный директор	Персональный состав/Persons
1.	Иванов Иван Иванович
     Петров петр Петрович
          2.   Иванов Иван Иванович	
			
4. Виды осуществляемой деятельности/Types of business activities	
4.1. Деятельность по организации и (или) содержанию тотализаторов, игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.) либо по организации и (или) проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме/Gambling business (totalizators, casinos, betting offices, etc.), lotteries and sweepstaking (mutual betting), other gambling games including the electronic ones	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.2. Деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной, антиквариата, мебели, легковых транспортных средств/Trade in antiquities, furniture and private cars, including sale on commission	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.3. Совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, ювелирными изделиями, содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни, ломом таких изделий/Transactions in precious metals, gemstones and jewelry in precious metals and gemstones; transactions in scrap jewelry	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.4. Совершение сделок с недвижимым имуществом либо оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом/Real estate transactions or related agency services	 ДА/YES
 НЕТ/NO	
4.5. Деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, розничной торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях)/Business with a high cash turnover (including retail trade, foodservice industry, fuel retail business (petrol and gas stations))	 ДА/YES  
 НЕТ/NO	
4.6. Туристская деятельность (туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий)/Travel industry (tour operator and tour agency business, as well as other travel related activities)	 ДА/YES
 НЕТ/NO	
4.7. Деятельность, связанная с благотворительностью или иным видом нерегулируемой некоммерческой деятельности/Charity and other non-regulated noncommercial activities	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.8. Деятельность, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность клиента по реализации оружия/Arms production and related agency services	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.9. Деятельность, связанная с ввозом товара на территорию Российской Федерации с территории Республики Беларусь/Importation of goods to the Russian Federation from the Republic of Belarus 	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.10. Деятельность, связанная с ввозом товара на территорию Российской Федерации с территории Республики Казахстан/Importation of goods to the Russian Federation from the Republic of Kazakhstan	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.11. Деятельность, связанная с ввозом товара на территорию Российской Федерации с территории Республики Армения/Importation of goods to the Russian Federation from the Republic of Armenia	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.12. Деятельность, связанная с ввозом товара на территорию Российской Федерации с территории Киргизской Республики/Importation of goods to the Russian Federation from the Kyrgyz Republic 	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.13. Деятельность, связанная с поставкой на территорию Российской Федерации сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, запрещенных к ввозу на основании Указа Президента Российской Федерации от 06.08.2014 № 560/Importation into the Russian Federation of agricultural products, raw materials and food prohibited from importation by Russian President's order No. 560 dated of the 06th of August, 2014	 ДА/YES 
 НЕТ/NO	
4.14. Иная деятельность (указать)/Other activities (specify)		

1 При наличии большого объема информации она может быть предоставлена на отдельных листах, заверенных руководителем или иным уполномоченным лицом, действующим на основании соответствующей доверенности (с направлением во Внешэкономбанк указанной доверенности, заверенной в установленном порядке), с указанием его фамилии, имени, отчества, должности  и даты заверения, а также с проставлением оттиска печати юридического лица/In case of a large volume of information it may be provided on separate sheets certified by the director or other authorized person acting under a power of attorney (to be submitted to Vnesheconombank) to specify his/her name, surname, patronymic, title and date of certification and bearing the entity's seal.
2 Федеральные унитарные предприятия, имеющие стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, указаны в Федеральном законе от 14.11.2002 № 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях»/Federal unitary enterprises which are of strategic importance for defense industry and security of the Russian Federation are identified in Federal Law No. 161-FZ dd. 14.11.2002 On State and Municipal Unitary Enterprises
3 Представитель клиента – лицо, при совершении операции действующее от имени и в интересах или за счет клиента, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе, а также единоличный исполнительный орган клиента/Legal entity’s representative means a person conducting transactions for and on behalf of or for account of the customer and having powers based on a power of attorney, agreement, act of an authorized government or local government body, or law, as well as the legal entity’s sole executive body.
4 Выгодоприобретатель – лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует юридическое лицо, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом/A beneficiary means a person not actually involved in a transaction, for the benefit of whom the entity acts, including on the basis of a contract of agency, trust agreement, commission agreement when transacting in money funds and other property.  
5 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее  участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо прямо или косвенно контролирует действия клиента, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом/Beneficiary owner means an individual who, directly or indirectly (through third parties including a legal entity, several legal entities or a group of related legal entities), owns (as a dominant participant, holds over 25% of the equity of) the corporate customer or, directly or indirectly, controls its actions and may influence decisions taken by the customer.
6 Для клиентов-резидентов, открывающих банковский счет без личного присутствия их представителей.
7 Заполняется при установлении отношений, не предполагающих открытие счета/Complete if relationships not stipulating the opening of an account are established.
8 В указанной графе необходимо отметить, какие из перечисленных документов представлены во Внешэкономбанк/In the field, specify which of the above listed documents have been submitted to Vnesheconombank.
9 Для клиентов-нерезидентов, не являющихся российскими налогоплательщиками/For non-resident customers not subject to taxation in the Russian Federation.
10 То же.
11 Орган клиента – постоянно действующий исполнительный орган клиента, а в случае его отсутствия – иной орган или лицо, уполномоченные выступать от имени клиента без доверенности/Customer’s permanent executive authority or, in the absence thereof, any other authority or individual authorized to represent the Customer without a power of attorney.

Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь уведомить Внешэкономбанк о любых изменениях сведений, указанных в опросной анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений с одновременным предоставлением соответствующих документов/I declare that all the information provided in this Questionnaire is accurate, true and complete to the best of my knowledge and belief. I undertake to inform the Bank of any changes in the information provided herein within two (2) business days upon the date of change, and simultaneously present the respective documents.

Руководитель/представитель/
Director/representative  

___________________
(подпись/signature)

                                 М.П./Seal 
                    (при наличии/if available)	
_________________________________
(Ф.И.О./Name)

Дата заполнения опросной анкеты/Completed on 		
«_____» ____________________20   г.