ОПРОСНАЯ АНКЕТА О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ КЛИЕНТА/
CUSTOMER'S BENEFICIARY QUESTIONNAIRE1

ООО «Мир», ОГРН 1057701011201, ИНН 7701001234
___________________________________________________________________________________________
(наименование клиента, ОГРН, ИНН/customer name, OGRN, TIN)

1. Выгодоприобретатель (указать)/a beneficiary (specify):	  физическое лицо/а private individual2
   юридическое лицо/а legal entity3
   иностранная структура без образования юридического лица/а foreign unincorporated entity4
   индивидуальный предприниматель/а self-employed entrepreneur 5	
2. Сведения о документах, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде этого лица при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом (агентский договор, договор поручения, комиссии и доверительного управления)/Documents witnessing the customer's acting for the benefit of such entity when transacting in money funds and other property (contract of agency, commission, trust agreement) 	
Договор комиссии	
3. Фамилия, имя, отчество/Name, surname, patronymic	
Сергеев Игорь Сергеевич	
4. Дата рождения/Date of birth	
01.09.1970	
5. Место рождения/Place of birth	
г. Мытищи Московской области	
6. Гражданство/Citizenship	
Российская Федерация	
7. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование документа, серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)/Identity document details:  document title, document series (if any) and number, issued on, name of issuer, subdivision code (if any)	
Паспорт гражданина РФ 5015 523514 выдан 17.11.2015 Отделением УФМС России по гор. Мытищи Московской области код подразделения 501-120	
8. Данные миграционной карты:  серия, номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации/Migration card details: series, card number, start and end dates of stay in the Russian Federation	
-	
9. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование документа, серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)/Details of a document that witnesses the right of a foreign citizen or a stateless individual to stay in the Russian Federation: document title, document series (if any) and number, start and end dates of stay (residence)	
-	
10. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания/Address of the place of residence or stay	
171981, Московская область, г. Мытищи, Олимпийский проспект, д.10, кв. 98	
11. Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам/If you are a foreign public official6     	
  ДА/YES
(указываются должность, наименование, адрес работодателя/specify the title, name and employer's address)	  НЕТ/NO
	
12. Принадлежность к должностным лицам публичных международных организаций/If you are an international public organization officer7	
  ДА/YES
(указываются должность, наименование, адрес работодателя/specify the title, name and employer's address)	  НЕТ/NO
	
13. Принадлежность к должностным лицам Российской Федерации/If you are a Russian Federation official8	
  ДА/YES
(указываются должность, наименование, адрес работодателя/specify the title, name and employer's address)	  НЕТ/NO
	
14. Принадлежность к супругам, близким родственникам по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братьям и сестрам, усыновителям и усыновленным иностранных публичных должностных лиц/должностных лиц публичных международных организаций/должностных лиц Российской Федерации/If you are a spouse, close relative (parent and child, grandfather, grandmother and grandchild) full-blood and half-blood brother or sister, adoptive parent and adopted child of a foreign public official/international public organization officer/Russian Federation official 	
  ДА/YES
(указываются статус лица, к которому имеется принадлежность, 
и степень родства/specify the status of the person you relates to, and a degree of relationship)	  НЕТ/NO

15. ИНН/КИО/TIN/FCC	
500432104222	
16. Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и/или сокращенное)/Name, firm name in Russian (full and/or brief)	
	
17. Наименование, фирменное наименование на иностранных языках (полное и/или сокращенное) (при наличии)/Name, firm name in foreign languages (full and/or brief) (if any)	
	
18. Организационно-правовая форма/Form of incorporation	
	
19. Сведения о государственной регистрации/Details of incorporation 
(для резидента указываются ОГРН и дата государственной регистрации; для нерезидента указываются номер и дата записи об аккредитации филиала,  представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, регистрационный номер и дата регистрации юридического лица по месту учреждения и регистрации/for residents, specify Main State Registration Number (OGRN) and date of incorporation; for non-residents, specify number and date of the entry on the accreditation of the foreign legal entity’s branch or representative office in the state register of foreign legal entities’ accredited branches and representative offices, as well as number and date of incorporation of the legal entity where incorporated and registered)	
	
20. Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя/Information on registration as a self-employed entrepreneur
(указываются основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации и дата государственной регистрации/specify main state registration number of the registration entry and date of registration)	
	
21. Место государственной регистрации (местонахождение)/Рlace of registration (legal address)
(указывается в соответствии с учредительными документами юридического лица/according to the company's constituent documents)	
	
22. ОКАТО (при наличии)/OKATO (if any)	
	
23. Банковский идентификационный код (БИК) – для кредитной организации/Russian banking ID code (BIK) (credit institutions only)	
	
24. Адрес юридического лица/Legal address
(для резидента указывается адрес  в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц; для нерезидента указывается адрес на территории государства, в котором оно зарегистрировано/for residents, in compliance with the Unified State Register of Legal Entities; for non-residents, in the state of incorporation)	
	
25. Регистрационный номер (номера) (при наличии), присвоенный клиенту в государстве (на территории) его регистрации (инкорпорации) при регистрации (инкорпорации)/Registered number(s) (if any) assigned to the customer in the state of its incorporation on the date of incorporation	
	
26. Дата регистрации/Incorporated on	
	
27. Код (коды) (при наличии) клиента в государстве (на территории) его регистрации (инкорпорации) в качестве налогоплательщика (или их аналоги)/Code(s) (if any) of the customer in the state of its registration (incorporation) as a taxpayer (or their equivalents)	
	
28. Место ведения основной деятельности/Place of principal business activities	
	
29. Состав имущества, находящегося в управлении (собственности)/Composition of property in trust (owned)
(указывается только в отношении трастов и иных иностранных структур без образования юридического лица с аналогичной структурой или функцией/to be specified by trusts and other non-incorporated foreign entities with a similar structure or function only)	
	
30. Фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование) и адрес места жительства (местонахождения) учредителей/Shareholders' surnames, names, patronymics (if any) and places of residence (business)
(указывается только в отношении трастов и иных иностранных структур без образования юридического лица с аналогичной структурой или функцией/to be specified by trusts and other non-incorporated foreign entities with a similar structure or function only)	
	
31. Фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование) и адрес места жительства (места нахождения) доверительного собственника (управляющего)/Trustee's surname, name, patronymic (if any) and place of residence (business)
(указывается только в отношении трастов и иных иностранных структур без образования юридического лица с аналогичной структурой или функцией/to be specified by trusts and other non-incorporated foreign entities with a similar structure or function only)	
	
32.  Контактная информация (при  наличии)/Contact details (if any)	Номера телефонов/Telephone numbers: (495) 588-10-10	
	Номера факсов/Fax numbers: нет	
	Адрес электронной почты/E-mail address: нет	
	Сайт в Интернете/Web-site:нет	
	Почтовый адрес/Postal address (if any): 171981, Московская область, Олимпийский проспект, д.10, кв. 98	

1 При наличии большого объема информации она может быть предоставлена на отдельных листах, заверенных руководителем или иным уполномоченным лицом, действующим на основании соответствующей доверенности (с направлением во Внешэкономбанк указанной доверенности, заверенной в установленном порядке), с указанием его фамилии, имени, отчества, должности  и даты заверения, а также с проставлением оттиска печати юридического лица/In case of a large volume of information it may be provided on separate sheets certified by the director or some other authorized person acting under a power of attorney (to be submitted to Vnesheconombank) to specify his/her name, surname, patronymic, title and date of certification and bearing the entity's seal.
2 Для выгодоприобретателя – физического лица подлежат заполнению графы 2-15, 32/To be completed if the beneficiary is a private individual 2-15, 32.
                    3 Для выгодоприобретателя – юридического лица подлежат заполнению графы 2, 15-19, 21-24, 32/To  be  completed if the beneficiary is a legal entity 2, 15-19, 21-24, 32.
                       4 Для выгодоприобретателя – иностранной структуры без образования юридического лица подлежат заполнению графы 2, 16-17,25-32/To be completed if the beneficiary is a foreign unincorporated legal entity 2, 16-17, 25-32.
                       5 Для выгодоприобретателя – индивидуального   предпринимателя   подлежат   заполнению   графы   2-15,  20,  32/To be completed if the beneficiary is a self-employed entrepreneur 2-15,  20,  32.
6 Иностранное публичное должностное лицо – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее или занимавшее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия/A foreign public official means an appointed or elected person who occupied or occupies any position in a legislative, executive, administrative or judicial body of a foreign state or performs any public function for a foreign state, including for a public department or state-owned enterprise. 
7 Должностное лицо публичной международной организации – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени/A public international organization officer means an international civil officer or any person authorized by such organization to act on its behalf.
 8 Должностные лица Российской Федерации – лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Банка России, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Банке России, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации/A Russian Federation official means a person who fills (occupies) a public position in the Russian Federation, a position on the Board of Directors of the Bank of Russia, a position in a federal state service, with appointment or dismissal by the President of the Russian Federation or the Government of the Russian Federation, a position at the Bank of Russia, state corporations and other organizations established by the Russian Federation on the basis of federal laws, included in the lists defined by the President of the Russian Federation.   

Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь уведомить Внешэкономбанк о любых изменениях  сведений, указанных в опросной анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений с одновременным предоставлением соответствующих документов/I declare that all the information provided in this questionnaire is accurate, true and complete to the best of my knowledge and belief. I undertake to inform the Bank of any changes in the information provided herein within two (2) business days upon the date of change, and simultaneously present the respective documents.  

Руководитель/представитель/Director/representative  

____________________
(подпись/signature)

      М.П./Seal  
 (при наличии/if available)	

_________________________________
(Ф.И.О./Name)

Дата заполнения опросной анкеты/Completed on 
               		
«____»_____________________20__г.	

Дата получения сведений 
структурным подразделением Внешэкономбанка/
Received by Vnesheconombank's unit on                                                                              «____» __________________20__ г.