УТВЕРЖДЕНА
                                                     Указом Президента
                                                   Российской Федерации
                                                 от 23 июня 2014 г. N 460

    В		
            (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного                             органа или организации)

СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера 

    Я,		
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
	
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
	
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;
	
в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий;
	
должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
	
зарегистрированный по адресу:		
                                                                              (адрес места регистрации),
	
сообщаю   сведения  о  доходах,  расходах   своих,   супруги   (супруга),	
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
	
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
	
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий) 
	
за   отчетный  период  с  1  января 20__  г. по 31 декабря 20__  г. об имуществе,	
принадлежащем	
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности,  о вкладах   в   банках,   ценных   бумагах,   об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "__"__________20__г.

Раздел 1. Сведения о доходах 

N
п/п	Вид дохода	Величина дохода 
 (руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы
		
2	Доход от педагогической и научной деятельности
		
3	Доход от иной творческой деятельности
		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
		
6	Иные доходы (указать вид дохода):
		
	1)
		
	2)
		
	3)
		
7	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения о расходах 

N
п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения 	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1)				
	2)				
	3)				
2	Иное
недвижимое
имущество:				
	1)				
	2)				
	3)				
3	Транспортные средства:				
	1)				
	2)				
	3)				
4	Ценные бумаги:				
	1)				
	2)				
	3)				

Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество

N
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собствен-ности 	Место-
нахождение (адрес)	Площадь (кв.м.)	Основание приобретения и источник средств 	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки :					
	1)					
	2)					
						
2	Жилые дома, дачи:					
	1)					
	2)					
						
3	Квартиры:					
	1)					
	2)					
4	Гаражи:					
	1)					
	2)					
						
5	Иное недвижимое имущество:					
	1)					
	2)					

3.2. Транспортные средства

N
п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности 	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1)			
	2)			
2	Автомобили грузовые:			
	1)			
	2)			
3	Мототранспортные средства:			
	1)			
	2)			
4	Сельскохозяйственная техника:			
	1)			
	2)			
5	Водный транспорт:			
	1)			
	2)			
6	Воздушный транспорт:			
	1)			
	2)			
7	Иные транспортные средства:			
	1)			
	2)			

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 	Дата открытия счета	Остаток на счете  (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств  (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1	

2	

3	

4	

5	

6	

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 	Место-
нахождение организации (адрес)	Уставный капитал  (руб.)	Доля  участия 	Основание
участия 	
1	2	3	4	5	6	
1	

2	

3	

4	

5	

5.2. Иные ценные бумаги

N
п/п	Вид ценной бумаги 	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1	

2	

3	

4	

5	

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
______________________________________________________________________.

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 

N
п/п	Вид
имущества 	Вид и сроки пользования 	Основание пользования 	Место-
нахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	
1	2	3	4	5	6	
1	

2	

3	

6.2. Срочные обязательства финансового характера 

N
п/п	Содержание обязательства 	Кредитор (должник)  	Основание возникновения 	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату  (руб.)	Условия обязатель-
ства 	
1	2	3	4	5	6	
1	

2	

3	

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____"___________20___г.________________________________________________
                            (подпись лица, представляющего сведения)

________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)